ICORP GROUP · 文章与资讯
JCI 第 8 版患者安全章节与警讯事件政策：机构应从何开始？
JCI 第 8 版新增患者安全章节并调整警讯事件政策，明确支持非惩罚性的安全事件报告。医院报告数量较多，并不一定意味着问题更多，也可能说明员工愿意报告，机构因此有更多机会从事件中学习。
首先,要建立信心,报告是有价值的。
人们报告事件,当他们认为这些数据是应用以防止重复. 不要单独找到错误的人. 行政应该透明地传达正文化或学习文化的概念,并分开系统错误与行为,旨在正确违反标准。
不仅仅是看到重大事件。
密切的Miss和不安全的条件是关键信息来源,因为它帮助组织在真正的危险发生之前看到脆弱点。
根因子分析被从“个人不注意”的答案中删除
分析基于工作流、通信、员工、技术、环境、培训和系统设计因素,如果最终行动每次不存在系统解决方案,则重复的可能性可能很高。
要测量的行动计划
事件分析后,应确定与雇主的行动,时间和如何衡量风险是否减少。
领导力评论重要
重要事件和风险趋势应向管理员总结,如果问题超过一个机构的限制,就资源、政策或新系统设计做出决定。
该问题应用于患者安全评估系统。
- 你知道什么是报告,以及如何报告?
- 是否有回报给记者和机构?
- 接近小姐被分析和应用?
- 行动计划专注于系统或半警报警告和重复。
- 管理者是否会看到趋势和重复风险。
ICORP 可以支持缺陷评估、患者安全系统审查、研讨会和改进路线图,帮助组织从文档转换事件报告到由改进驱动的现实学习体系。
注： 本文总结了来自JCI第8版的公共信息概念,未用于替代Sentinel事件政策细节或JCI方法指南。