高警示药品：建立多层防护，而非只依赖双人核对

高警示关注错误后果

ISMP所说的高警示药品，是指使用错误时可能导致重大伤害的药品，并不表示它们一定更容易发生错误。^[1]确定优先事项时，应同时考虑潜在后果与实际用药路径，而不是只比较报告数量。

风险不仅来自药品

WHO将高风险情境归纳为药物因素、医务人员或患者因素，以及系统和工作环境因素。^[2]ISMP讨论多种防护手段，并提醒，人工独立双重核对并不总是每种高警示药品最适合的措施。^[1]

ICORP的实施建议

由药事或药物安全委员会根据本院情况选择优先流程，从处方、配制、给药一直观察到监测。明确哪些措施预防误选，哪些在到达患者前发现错误，哪些支持使用后的跟进。涉及具体产品的细节，应由临床和药学负责人批准。

检查措施实际如何运行

可复盘被跳过的警示、没有真正独立进行的核对，以及促使员工走捷径的负担。将被拦截的错误与员工反馈一起分析。本文不提供剂量、浓度或治疗指令，也不把贴上高警示标签视为安全系统已经建立。