High-Alert Medications: ออกแบบหลายชั้นป้องกัน แทนการพึ่ง Double Check อย่างเดียว

High alert หมายถึงผลเสียเมื่อใช้ผิด

ISMP อธิบายว่า high-alert medications มีความเสี่ยงก่ออันตรายสำคัญเมื่อใช้ผิด ไม่ได้หมายความว่าความผิดพลาดต้องเกิดบ่อยกว่ายาอื่นเสมอไป ^[1] การจัดลำดับความสำคัญจึงต้องพิจารณาผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นร่วมกับเส้นทางใช้ยาจริง ไม่ใช่อาศัยจำนวนรายงานอย่างเดียว

ความเสี่ยงมีมากกว่าตัวผลิตภัณฑ์

WHO อธิบายสถานการณ์เสี่ยงสูงด้วยปัจจัยจากยา ผู้ให้บริการหรือผู้ป่วย และระบบหรือสภาพแวดล้อมการทำงาน ^[2] ISMP ระบุว่ามาตรการอาจครอบคลุมการทำกระบวนการให้เป็นมาตรฐาน การจำกัดการเข้าถึง ข้อมูลสนับสนุน และการตรวจซ้ำในกรณีเหมาะสม โดยการตรวจอิสระด้วยคนไม่ใช่คำตอบที่เหมาะที่สุดสำหรับทุกรายการ ^[1]

ข้อเสนอทบทวนมาตรการเป็นรายกระบวนการ

ICORP เสนอให้คณะกรรมการด้านยากำหนดรายการตามบริบทโรงพยาบาล แล้วเลือกหนึ่งเส้นทางมาวิเคราะห์ ตั้งแต่สั่ง จัดเตรียม ให้ยา จนถึงติดตามผล ระบุว่าจุดใดป้องกันการเลือกผิด จุดใดตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วย และจุดใดติดตามผลหลังให้ยา ให้ผู้รับผิดชอบทางคลินิกอนุมัติรายละเอียดเฉพาะผลิตภัณฑ์

ตรวจผลและภาระของมาตรการ

ตัวอย่างการทบทวนคือการข้ามขั้นตอนเตือน การตรวจซ้ำที่ทำพร้อมกันโดยไม่ได้ตรวจอิสระ และอุปสรรคที่ทำให้บุคลากรต้องหาวิธีลัด พิจารณาทั้งเหตุการณ์เกือบพลาดและภาระงานที่เกิดขึ้น บทความนี้ไม่ระบุขนาดยา ความเข้มข้น หรือแนวทางรักษา และไม่เสนอว่าการติดป้าย High Alert เพียงอย่างเดียวทำให้ระบบปลอดภัยแล้ว