HEALTHCARE & ACCREDITATION · ICORP
名称相似、外观相似药物:重新设计选药流程
检查包装、储存位置和选择界面,避免让安全只依赖记忆。
LASA不只是读音相近
WHO指出,药品名称以及包装、形状、颜色和大小等外观相似,都可能造成混淆;品牌名、通用名及两者之间均可能发生。[1]只审查采购清单,未必能看到员工实际选择药品时面临的问题。
检查工作环境
NHS Specialist Pharmacy Service将药品与标签、储存布局、照明、噪声及人员因素列为相关风险。[2]英国MHRA也建议,在不确定具体药物时先联系处方者。[3]因此,改进不能只停留在提醒员工更加小心。
ICORP的实施建议
由药学与一线团队检查正在使用的产品,沿接收、储存、系统检索、配发与给药逐步观察。根据本地风险评估试行分开放置或改善标识,并在供应商、品牌或包装变化时重新审查。不要只依赖颜色或警示标签一道防线。
从被拦截的错误学习
可跟踪配发前发现的误选、反复混淆的药品组合,以及需要多次澄清的步骤。请员工评价警示是否容易阅读、是否真正有用。这些是流程设计建议,不是覆盖所有药品的LASA名单,也不保证完全消除错误;具体防护措施应由临床和药学负责人确定。
本文用于学习与质量改进,内容根据下列参考资料综合撰写。实践建议属于编辑性建议,应结合本院政策和实际情况调整。本文不是对JCI或HA要求的官方解释,也不用于指导个体患者的治疗。
