ยาชื่อคล้ายและหน้าตาคล้าย: ลดความเสี่ยง LASA ตั้งแต่จัดซื้อถึงให้ยา

LASA ไม่ได้เป็นเพียงชื่อที่ออกเสียงคล้าย

WHO อธิบายว่า look-alike, sound-alike หรือ LASA เกิดจากชื่อหรือรูปลักษณ์ที่ชวนสับสน รวมทั้งบรรจุภัณฑ์ รูปร่าง สี และขนาด ความสับสนเกิดได้ทั้งระหว่างชื่อการค้ากับชื่อการค้า ชื่อการค้ากับชื่อสามัญ และชื่อสามัญด้วยกัน ^[1] การตรวจชื่อบนรายการจัดซื้ออย่างเดียวจึงอาจยังมองไม่เห็นความเสี่ยงหน้างาน

สภาพแวดล้อมมีส่วนต่อความผิดพลาด

NHS Specialist Pharmacy Service ชี้ว่าปัจจัยของยา ฉลาก สถานที่จัดเก็บ แสงสว่าง เสียงรบกวน และปัจจัยของคนล้วนเกี่ยวข้องกับความคลาดเคลื่อนด้านยา ^[2] หน่วยงานกำกับยาของสหราชอาณาจักรยังแนะนำให้ติดต่อผู้สั่งยาก่อนจ่าย หากไม่แน่ใจว่าต้องการยารายการใด ^[3] ข้อสรุปจึงไม่ควรเป็นเพียงให้พนักงานระวังมากขึ้น

ข้อเสนอทบทวนเส้นทางการเลือกยา

ICORP เสนอให้เภสัชกรและทีมหน้างานสำรวจรายการเสี่ยงจากผลิตภัณฑ์ที่ใช้อยู่จริง แล้วเดินตามเส้นทางตั้งแต่รับเข้า จัดเก็บ ค้นหาในระบบ จ่าย และให้ยา ทดสอบการแยกตำแหน่งหรือปรับป้ายตามความเสี่ยง และทบทวนใหม่เมื่อเปลี่ยนยี่ห้อ บรรจุภัณฑ์ หรือผู้จำหน่าย โดยไม่ใช้สีหรือคำเตือนเป็นมาตรการเดียว

เรียนรู้จากเหตุการณ์ที่ยังไม่ถึงผู้ป่วย

ตัวอย่างการติดตามคือเหตุการณ์หยิบผิดที่ตรวจพบก่อนจ่าย คู่ยาที่เกิดความสับสนซ้ำ และจุดที่ต้องกลับไปตรวจสอบบ่อย ให้ผู้ใช้งานประเมินว่าป้ายเตือนอ่านง่ายและช่วยตัดสินใจหรือไม่ แนวทางเหล่านี้เป็นข้อเสนอในการออกแบบงาน ไม่ใช่รายชื่อ LASA ครอบคลุมทุกยาหรือมาตรการที่รับประกันว่าจะไม่ผิดพลาด