FMEA ในโรงพยาบาล: ค้นหาจุดพังก่อนเปิดใช้กระบวนการใหม่

เหตุใดเรื่องนี้จึงสำคัญ

เมื่อเปิดบริการหรือเปลี่ยนระบบใหม่ องค์กรไม่จำเป็นต้องรอเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จึงเริ่มเรียนรู้ IHI อธิบาย FMEA ว่าเป็นการประเมินกระบวนการเชิงรุกเพื่อดูว่าจุดใดอาจล้มเหลว เหตุใด และมีผลอย่างไร เหมาะกับการทบทวนกระบวนการใหม่หรือผลจากการเปลี่ยนงานเดิม ^[1] จุดเด่นจึงอยู่ที่การมองความเสี่ยงก่อนใช้งาน ไม่ใช่การสอบสวนเหตุที่เกิดแล้ว

หลักฐานและขอบเขตที่ควรเข้าใจ

AHRQ PSNet ระบุการรวมทีมที่มีความรู้หลายด้าน ทำแผนผังกระบวนการ แล้วพิจารณารูปแบบความล้มเหลวและผลกระทบเพื่อจัดลำดับแก้ไข ^[2] แนวทาง HFMEA ในคู่มือปรับปรุงคุณภาพของ RCEM ก็ใช้ความร่วมมือของผู้ปฏิบัติงานเพื่ออธิบายจุดเสี่ยง ^[3] วิธีให้คะแนนต้องกำหนดให้ชัดในทีม คะแนนเป็นเครื่องมือช่วยสนทนา ไม่ใช่คำทำนายว่าเหตุการณ์จะเกิดแน่นอน

ข้อเสนอการนำไปใช้ในองค์กร

ข้อเสนอของ ICORP คือเลือกขอบเขตเล็กแต่มีความสำคัญ เช่น การส่งต่อคำสั่งระหว่างหน่วยงาน วาดงานตามสิ่งที่ทำจริง รวมถึงนอกเวลาปกติ ระบุจุดส่งต่องาน ข้อมูลที่ขาดได้ และมาตรการควบคุมที่มีอยู่ จากนั้นเลือกสิ่งที่จะเปลี่ยนตามความรุนแรงและความเป็นไปได้ในการป้องกัน ไม่ควรให้คะแนนรวมเพียงค่าเดียวกลบประเด็นที่ทีมเห็นว่าอาจเกิดอันตรายร้ายแรง

ติดตามอะไรเพื่อให้เห็นผลจริง

หลังปรับงาน ควรทดสอบกระบวนการที่แก้แล้วและติดตามว่าจุดควบคุมทำงานได้หรือไม่ พร้อมทบทวนข้อมูลใกล้พลาดและข้อกังวลใหม่ สิ่งที่องค์กรเรียนรู้ควรย้อนกลับไปปรับแผนผังและมาตรการ FMEA ไม่ใช่เอกสารทำครั้งเดียว และไม่ใช่หลักฐานรับประกันความปลอดภัยหรือการผ่านรับรองมาตรฐาน